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平成17年度の医療事故報告

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターは8月9日、医療事故収集等事業の平成17年の年報を公表した。

　平成17年に報告義務対象医療機関272施設から報告された医療事故事例は1114件で、当事者の職種（複数回答）は医師818人、看護師589人、歯科医師20人などが多かった。同事業は平成16年10月から開始しており、初めての年報となる。

　事故の概要は、治療処置30.2％が最も多く、療養上の世話23.0％、ドレーン、チューブ類8.8％、薬剤5.1％が続いた。

　事故の程度は、障害残存の可能性がある（低い）53.3％、障害残存の可能性がある（高い）14.3％、死亡12.8％だった。発生場所は、病室が42.8％で圧倒的に多く、手術室15.3％、カテーテル検査室4.2％、廊下3.3％、ICU3.1％、トイレ2.9％だった。

　ヒヤリ・ハット事例は1523の登録医療機関から18万2898件の報告があった。発生要因（複数回答）は、「確認が不十分」が26.1％で第1位で、続いて「観察が不十分」13.3％、「あわてていた、思い込み等の心理的状況」12.6％、「勤務状況」9.3％、「判断に誤りがあった」7.7％などがあがった。