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厚生労働省は２１日、慢性病患者らが入居する「療養病床」について、介護保険から給付される「介護型」（１４万床）は２０１２年度までに廃止し、医療保険給付対象の「医療型」（２４万床）に一本化したうえで、ベッド数を大幅に削減する方針を決めた。
同病床は「入所者の６割以上が医療の必要ない社会的入院」とも指摘され、ベッド数を減らすことで給付費削減を狙う。現在の３８万床は半分以下となる見込みだが、有料老人ホームなどに移ることを迫られて自己負担が増える人や、行き場のない人が出る可能性もある。
療養病床は、談話室や入浴施設を備えた長期入居施設。医療型と介護型の２通りがあるが、入院・入居基準には差がないのが実態。必ずしも医療の必要のない人が入っているケースも多く、同省は「介護型」を廃止して有料老人ホームなどへ転換し、「医療型」を本当に医療が必要な人だけを対象とした施設にすることにした。
08年度の新高齢者医療制度の創設に伴う高齢者の患者負担については、75歳以上は原則1割、70〜74歳は2割負担、70歳未満は3割負担となる。与党が支持していた厚生労働省案は、現行3割負担の65歳〜69歳を2割に引き下げる内容だったが最終的に修正された。一方、現役並み所得がある高齢者については、来年10月をめどに3割負担となる。
低所得高齢者への配慮明記
大綱の決定に先立って、自民、公明の与党社会保障政策会議は11月30日の会合で、患者負担が引き上がる70〜74歳の高齢者について、低所得者対策の充実などを求める申し合わせを行った。もともと与党は、65〜74歳までの前期高齢者について2割を主張していただけに、議論終盤で政府側が求めた70〜74歳のみ2割とする案には、公明党を中心に強い抵抗感が示されていた。与党の申し合わせでは、現在の1割負担が2割となる70〜74歳の低所得者について、自己負担限度額を据え置く措置を講ずるよう求めており、30日の政府・与党協議会で了承された。
本体引き下げ決まる
次期診療報酬改定は、賃金・物価の動向や医療経済実態調査、保険財政の状況などを踏まえるとした上で、「引き下げの方向で検討し、措置する」とマイナス改定の実施を明確に示した。重点項目として、小児科、産科、麻酔科、救急医療を例示し、急性期医療の看護配置の見直しや慢性期医療の効率化も掲げた。薬価・材料についても、市場実勢価を踏まえた引き下げを行うほか、長期収載医薬品の薬価引き下げや、後発品の使用促進を目的とした処方せん様式の変更なども盛り込んでいる。
診療報酬・薬価の引き下げが決まったことで、焦点は改定率の議論に移る。
公的保険給付の範囲の見直しでは、来年10月をめどに医療療養病床に入院する患者の食住費を自己負担化する一方、検討課題になっていた一般病床への拡大は見送った。
患者が後発品選択できる環境を 武藤副院長
長野県上田市の国病機構長野病院（370床、平均在院日数15日）は、5日から代替調剤に対応した院外処方せんの発行を開始した。同院の武藤正樹副院長が明らかにした。
代替調剤については、6月10日の参議院の国会質疑で政府から違法性がなく現行法で実施可能であるとの答弁が得られている。代替調剤は、銘柄処方でも「代替調剤可」と記載された処方せんであれば、医師の「銘柄指定」の指示がない限り、患者と薬剤師が相談をしてジェネリック医薬品（後発品）を選ぶことができるというものだ。
具体的に代替調剤の利点について武藤副院長は、処方せんに「ジェネリック医薬品への代替調剤可」と印字しておくだけで、手がかからないほか、代替調剤でも銘柄処方をしたい場合には「銘柄指定」と処方せんに医師が指示すればいいとし、現行法上で患者からのジェネリック医薬品の要望に応えるには、この方法が最も妥当な方法ではないかとの認識を示した。
代替調剤については、今年4月に病院に指定管理者制度を導入した全国初の事例として注目された横浜市立みなと赤十字病院が、開院と同時に開始している。同院では、院外処方せんに「銘柄指定の指示がない限り、薬効別薬価基準における同一薬品の範囲内で代替調剤を認めます」と記載している。
長野病院では、横浜市立みなと赤十字病院の事例を参考にしながら、地元医師会のコンセンサスを取り付けたほか、院内においても医師はオーダリング末端で「銘柄指定の可否」の意思表示を行うなどの方策を講じている。
一方、同長野病院は、今年3月からDPC調査協力病院となった。来年4月の診断群分類点数表の見直しでは、DPC対象病院への昇格を希望している病院の1つだ。さらに、同院は、厚生労働省の施策にそってジェネリック医薬品の採用促進を進めようとしている。武藤副院長は、10月5日に国病機構本部が配布したジェネリック医薬品の選考方法の通知で、ほかの国病機構病院が採用している後発品のリストを参考にしながら、今後も拡大していきたいとの意向を示した。
都道府県から意見相次ぐ、権限強化を求める声も
「新しい医療計画の作成に向けた都道府県と国との懇談会」の3回目の会合が17日、厚生労働省内で開かれた。懇談会に出席した都道府県の担当者からは、基準病床数制度を維持するのであれば、政策医療などに病床を回せるよう、実際に使用してない病床を手放すインセンティブが必要との意見が相次いだ。医療費適正化のためには、病床数の再配分について都道府県の権限を強化すべきとの意見もあった。
静岡県健康福祉部の土居弘幸技監は「使われていない病床は、社会的資源の有効活用のためにも、必要な病院に回したい。しかし、既得権として手放さない」と現状を説明した上で、「機能していない病床を持っている病院は診療報酬を減算にするような検討も必要ではないか」と述べた。
広島県福祉保健部の堀益弘明医療対策室長も「救急などに病床を配分しようとしても法律的な壁がある。できるような法改正をお願いしたい」と要請した。東京都福祉保健局の梶山純一技監は「医療費を適正化するには病床数を減らす必要があるが、権限がない。都道府県に権限が必要ではないか」と指摘した。
こうした発言を受けて、厚労省医政局の谷口隆・指導課長は「三位一体改革の中で、都道府県が自主性を発揮できるような方向で進めたい。病床については召し上げるということはできないので、病院に認識してもらえるようなツールを検討したい」と答えた。
「目標数値は国で」
医療計画の中で示す指標についても話題となった。福岡県保健福祉部の天野義則・医療指導課長は「医療費適正化計画との整合性を考えると、甘い数値は許されない。国で何か目標とする数値を示してほしい」と述べた。
静岡県の土居技監も「例えば、全国平均の何％などと方針を示してほしい」と述べた上で、「どの指標がどういう意味を持つのか、新しい医療計画がスタートする2008年度までに学問的な評価手法を確立してほしい」と要請した。
さらに、高知県健康福祉部の田上豊資副部長は「指標の評価の仕方は難しいのではないか。分母が違うと、一概に比較はできない。指標と交付金の連動は慎重にしてほしい」と求めた。
谷口指導課長は「指標は努力を評価するためには必要。ただ交付金との連動は、アウトカム（結果）だけでなく、ストラクチャー（構造）とプロセス（過程）も勘案した上で決めることになる」と述べた。
医療計画モデル案を提示
厚生労働省は17日、08年度から全国一斉スタートする新しい医療計画のモデル（骨子案）をまとめ、「新しい医療計画の作成に向けた都道府県と国との懇談会」の中で示した。基準病床数など従来の項目に加えて、がんや脳卒中などの疾病ごと、救急やへき地など対策事業ごとの連携体制を地図などを使って明示することや、総治療期間などの指標を盛り込むことなどが記された。
基本的には、これまでの検討会で議論されてきたことを網羅した格好で、都道府県はこの医療計画モデルを参考にしながら、計画の策定作業を進めることになる。
同省はこの日、医療計画作成ガイドラインのたたき台もまとめた。病床数の量的な管理から、医療の安全・質を評価する医療計画へ見直すことや、住民・患者に分かりやすい内容にすること、数値目標を設定して達成度合いを評価することなどを、3つの重要な視点として明記した。
DPC（診断群分類別包括評価）の対象病院を拡大する方向を示した。来年度からは、これまで試行的に実施してきた病院のほか、データの収集協力に応じてきた病院の一部を正式に対象病院に加える。また、中長期的には1入院当たりの包括評価に移行することや、2010年度の改定で医療機関の収入を補正する調整係数を廃止することも検討する。
DPC病院の拡大をめぐっては、日本医師会が患者に与える影響が明確になっていないことなどを理由に、慎重な対応を求めていた。しかし、同日の小委で松原委員（日医常任理事）は強制ではなく、あくまでそれぞれの病院が自主的にDPCへの移行を判断する「手挙げ方式」を維持することなどを条件に、認める考えを示した。
現在、実際にDPCを運用しているのは、特定機能病院を中心とした対象病院（82病院）、来年3月末まで2年間の期限付きで試行実施している試行的適用病院（62病院）の計144病院。このほか、従来の出来高による支払い方式を続けながら、DPC導入に関するデータを厚労省に提供している調査協力病院（228病院）がある。
厚労省は、来年度から試行的適用病院をすべて対象病院に移行させ、調査協力病院のうち、一定条件を備える病院についても対象病院に加える方針。一定条件については、診療報酬調査専門組織DPC評価分科会に検討を求める。これまでの調査協力病院は「DPC準備病院」に名称を改め、今後、DPC対象病院になることを希望する一般病院は、一定条件を満たしてまず準備病院になり、1年以上のデータ提供をすることなどが求められる。
調整係数は2010年度改定で廃止
現在、DPCでは診断群分類ごとに入院基本料や検査、1000点未満の処置などを包括化し、1日当たりで診療報酬を請求しているが、厚労省はDPC導入の影響を踏まえた上で、中長期的に1入院当たりの請求に改める検討をすることも提案した。DPC対象病院の収入を補うために設けている調整係数も、10年度改定での廃止を検討する。ただ、調整係数に代わってDPC対象病院を優遇する何らかの仕組みを設ける選択肢も浮上している。
来年度改定では対象病院の拡大に合わせ、診断群分類や入院期間の設定、包括評価の範囲なども見直す。医療資源を集中的に投入するため、短期入院が多い「脳梗塞」「脳出血」「外傷」などについては、評価が最も高い「入院期間」の設定期間を短縮するとともに点数を引き上げ、投入資源に見合った評価体系に改める。
包括評価の範囲の見直しは、現行の包括項目の一部入れ替えなど微調整にとどまる見通しだ。