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外来医療の病診格差是正に向けた議論が始まった。9日の中医協・診療報酬基本問題小委員会に、厚生労働省は外来医療に係る報酬体系の見直しに関する論点を提示した。紹介状無しで病院の外来を受診した場合、全額患者負担とするほか、同一医療機関で複数の診療科を受診した場合に、1回に限り算定できる初診料等の条件についても見直す。外来診療料の算定要件「200床以上」の定義も、病床規模の在り方を含めて議論するなどの考え方を示した。小委は引き続き議論を行っていく。
外来医療をめぐる診療報酬体系の見直しについては、すでに病院団体や内保連を通じ、初・再診料の格差是正を求める要望が厚労省に提出されており、厚労省側も大病院における専門的な診療機能や紹介・逆紹介機能を重視するなどの観点から、次期診療報酬改定に向けて議論する姿勢を示していた。
第1ラウンドとなった4日の中医協で厚労省は、特定療養費制度の一環として、紹介状の無い患者から特別料金を請求できる200床以上の約3000病院のうち、実際に請求しているのは約40％にとどまっていると報告。紹介状が無く大病院を受診するのは患者の自主選択に当たるとして、医療機能分化を進めるため、外来受診の診療費を全額自己負担にすることも含めた抜本的な見直しを提案した。
一方、大病院の定義については、現在は特定療養費制度、再診料などの適用や算定要件が異なっている「200床以上」が大病院に当たると説明しつつも、100床当たりの医療スタッフ数や在院日数が300床を境に大きく変化する傾向にあるなど、「実際の病院機能の分岐点は300床以上」と解説。200床以上から300床以上に改めることについて意見を求めた。
支払い側の小島茂委員（連合生活福祉局長）は、紹介状が無い患者の大病院での全額自己負担化に対し、「患者がなぜ大病院に集中するのかを考えなければいけない。『安心な大病院』という志向があるのではないか」と述べ、まずは受け皿となる地域の中小病院や診療所の態勢整備が前提になると注文を付けた。
大病院の定義の見直しについては、「病床規模は医療の現実の機能とは関係ない。あまり病床規模にこだわるべきではない」（石井暎禧委員・日本病院会常任理事）、「300床が1つの考え方というが、（病床規模によって）こういった制限をする必要があるのか」（松原謙二委員・日本医師会常任理事）など、区分すること自体に慎重な意見が相次いだ。
禁煙プログラムを保険給付
また、厚労省は診療報酬基本問題小委員会に、ニコチン依存度が高い喫煙者に対する禁煙指導を保険給付することを提案した。
喫煙が原因の超過医療費は約1兆3000億円と推計され、社会全体の損失は7兆円を超えるとされる。
厚労省はニコチン依存症を「疾病」とみなし、ニコチン摂取量の客観的な把握や、禁煙の助言などを通じた禁煙治療プログラムを保険適用にする方針。
生活習慣病指導管理料については、どこまでが指導に当たるのか、患者に理解が得られにくいとの指摘を踏まえ、療養計画書を変更して達成する改善目標などを明確化する考え。包括されている投薬費用や、名称についても見直す方向で検討する。
DPCデータの解析を通じて制度改善に向けた提言を行うDPC試行病院協議会（代表=西村昭男・医療法人カレスアライアンス理事長）は9日、調整係数の早期撤廃など3項目からなる要望をまとめた。「DPCの試行的適用に対する要望書」として川崎二郎・厚生労働相、水田邦雄・保険局長、松谷有希雄・医政局長に提出している。
同協議会は、DPCを普及させるためには、医療機関にとって公平性・透明性が確保され、効率化の努力が正当に評価される制度にすべきだとの基本姿勢に立って要望をまとめた。
具体的には、
（1）調整係数の早期撤廃
（2）原価計算に基づいた診療報酬の決定
（3）小規模・専門病院等への適用の方針の明示
― の3項目。調整係数の現状を、「施設ごとの自助努力を評価する視点が欠落、不公平感の原因になっている」として、早期撤廃を求めた。
原価計算に基づく診療報酬設定では、「これまでの出来高点数から脱却して原価計算に基づいたDPC点数を設定」して初めて、原価管理という経営原理に即した制度になるとした。さらに、小規模病院、専門病院、ケアミックス病院それぞれの特性を、DPCデータに反映させることの意義を強調した上で、「これらの病院への試行的適用は必須」と指摘している。
政府の経済財政諮問会議の民間議員がまとめた、医療制度改革の医療費抑制策が１２日、明らかになった。
国の医療給付費の中期的数値目標の設定を求める一方、これまで主張していた、国内総生産（ＧＤＰ）などのマクロ経済指標を基にした総額管理は取り下げた。１４日の諮問会議に提示する予定だ。
同案では、医療給付費について、「マクロ経済指標に直接連動した形で設定するのではなく、ミクロ施策の効果を積み上げる一方、経済指標と照らし合わせ、国民の安心が確保され、かつ国民負担の観点から許容範囲にあると考えられる程度の水準を、５年程度の中期的目標として設定することが必要だ」とした。
与党社会保障政策会議や厚生労働省はマクロ経済指標を基にした総額管理について、「医療給付費の伸びは経済成長率と関係がない。ミクロの施策の積み上げで結果的に医療費を抑制すべきだ」と反対しており、今回の案はこうした声に歩み寄ったものだ。案ではさらに、「政策目標は、仮に達成できなかったとしてもキャップをはめ、一律、機械的、事後的に調整しようとするものではない」とした。
医療費抑制策を巡っては、民間議員はこれまで、ＧＤＰに高齢化の要素を加味した指標（高齢化修正ＧＤＰ）を基に、２０２５年度で５６兆円の見通しとなっている医療給付費を抑制し、４２兆円とするよう主張。財務省も同調し、与党や厚労省と対立していた。
医療制度構造改革試案は、
（1）医療費の伸びの抑制（医療費適正化）
（2）医療保険制度体系の見直し
― の2項目で構成される。焦点となった医療費の適正化は、生活習慣病対策や平均在院日数の短縮を含む医療提供体制の改革など、各種政策の積み上げにより医療費を中長期的に適正化するとし、国が示した参酌標準に基づき都道府県ごとに「医療費適正化計画」を策定させる。
適正化計画は国の示す「指標」ごとに政策目標を立案し、実施状況を検証した上で、実績評価する。
具体的には、糖尿病、高血圧症、高脂血症の患者予備群の減少率や、がんを含めた疾病別の年間総入院日数、健診および保健指導の実施率、連携パスの普及目標、平均在院日数の短縮目標などを想定しており、それぞれを“数値化”し、定量的に検証できるようにする。そのほか地域単位でのレセプト審査や点検なども充実させる方針で、これらの計画を管理・運用するための人材育成なども手掛ける方針だ。
なお試案では、08年度から12年度までを都道府県医療費適正化計画の「第1期」とし、第1期計画終了年度の実施状況を踏まえて実績評価を行う。
政策目標の検証にあたっては、病床転換の推進などを目的とした財政支援の強化を打ち出す一方で、政策目標を上回った場合については、これまで全国一律だった診療報酬に「特例」を設け、一点単価を引き下げるなど罰則的な意味合いも込めた。同省の試算によると、財政効果は25年度で6兆円規模の医療給付費の抑制が図られる。
これをめぐっては、日本医師会や与党・自民党などから早くも反対の意見がみられており、年末に向けて議論する医療制度改革法案を策定する作業の中で、あらためて論議を呼びそうだ。
患者負担は現役世代と均衡
医療費適正化の短期的対策では、公的険の給付範囲の見直しとして、高齢者の患者負担の見直しを盛り込んだ。現役世代との負担の均衡を図る目的で、05年度から現役世代並みの所得のある高齢者の患者負担をこれまでの2割から3割に引き上げる。さらに08年度には、65歳〜69歳の患者負担を現在の3割から2割に引き下げる一方で、70歳〜74歳の患者負担を2割に引き上げる。75歳以上の後期高齢者については1割とする。そのほか療養病床に入院する高齢者の食費・居住費の負担を引き上げる。これにより同省は、25年度で1兆円規模の医療給付費の抑制を図る考え。
75歳以上の独立保険創設を提案
医療保険体制の見直しでは、新たな高齢者医療制度の創設として、75歳以上の高齢者を対象とした「後期高齢者医療制度」を創設する。運営主体は市町村。財源構成は、高齢者の保険料が1割、現役世代からの支援4割、公費5割となる。一方、65歳〜74歳の前期高齢者については、被用者保険との財政調整により国保の負担を軽減する。
政管健保は、国から独立した公法人を設立し、県単位で財政運営する。市町村国保は、都道府県単位での広域化を推進する。
厚労省は12日の中医協に、患者の受診回数の減少が期待できる「外来迅速検体検査」の考え方を提示した。これは、内科系学会社会保険連合を通じて、日本臨床検査医学会（会長=渡辺清明国際医療福祉大学教授）から提出された要望事項を踏まえた提案で、迅速検査体制を敷く急性期病院検査部などでは提案を歓迎する声が強い。
この外来迅速検体検査は、同学会が検査結果の迅速なレスポンスに診療報酬上の評価を求めた「診察前検査加算（仮称）」の考え方に近い。
学会の考え方は、再診患者に対し、前回診察時に出された検査オーダーにより（新患であれば診察時のオーダーにより）検体検査を実施し、現状では1時間以内に主治医に検査結果が報告され、診療に反映できることとしている。これによって主治医は、当日の検査結果に基づき患者の診断・治療をより迅速かつ適正に行うことが可能で、患者が検査結果に基づく処方をしてもらうための重複来院が回避でき、患者への安全かつ適正な医療の提供と再診料などの負担軽減につながるとしている。
診察前検査で行うべき項目は、10検査群余りを抜粋している。希望検査点数は、外来再診料のおよそ6割にあたる50点を要望している。
この提案を踏まえ、厚労省提案の外来迅速検体検査では、外来迅速検体検査対象の検査項目を提示し、算定対象は一定の施設要件を満たした病院、診療所ともに認めていくものとみられる。しかし、加算のような定額にするのではなく、実際に実施した検査項目分だけを算定できるようにするのではないかと考えられる。
一方、次回改定にあたっては、検査医学会、検査業界、そして厚労省医政局担当官は、「“検査の質の確保”を視点に、検査報酬体系の再構築を検討する時期ではないか」との考え方で一致している。学会などは、この考え方を具現化していくため、現行検査点数の検体検査管理加算I、IIの抜本的な改編を要望しているのだ。実際に検体検査管理加算は、都道府県の社会保険事務局に届け出を行った施設が算定できるが、都道府県によって施設基準の解釈に差があり、医療現場の不公平感が強いのが現状だ。それに加えて、検体検査管理加算が医療現場の検査の質的向上に寄与していないとの見方も強い。
そのため、検査医学会などでは、検体検査管理加算I、IIを廃止し、検査の質的担保の上から外部精度管理調査への参加の有無、医師の配置など一定の要件を設定し、医療機関の検査の質を3段階程度に診療報酬で評価していこうという構想を打ち出している。厚労省医政局が医療部会で実現できなかった検査の質的評価への思いを、保険局医療課が診療報酬をツールに、どこまで切り込めるのかが注目される。医療課担当官は「（検体検査管理加算については）これから検討していく」とコメントしている。